朔州市人民政府办公厅关于印发朔州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知

2016-12-16   来源:朔州市政府办公厅

  朔政办发〔2016〕107号

  

各县、区人民政府,朔州经济开发区管委会,市直各有关单位:

  《朔州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真遵照执行。

  

  朔州市人民政府办公厅

  2016年12月9日

 

  朔州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

  

  为认真贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《山西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(晋政发〔2016〕57号)精神,切实推进全市城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(以下简称新农合)整合工作,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度(以下简称城乡居民医保),完善社会保障体系,推进医药卫生体制改革,促进社会公平,服务建成小康社会,现结合我市实际,制定本实施方案。

  一、基本原则与目标任务

  坚持“统筹规划、协调发展,立足基本、保障公平,因地制宜、有序推进,创新机制、提升效能”的基本原则。按照国发〔2016〕3号文件要求,理顺和创新管理体制,统一基本制度政策;整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统,建立符合我市实际、惠民高效、公平可及的城乡居民医保制度,为城乡居民提供一体化的经办服务。保证新旧制度平稳过渡,城镇居民医保和新农合有机整合,2017年全面实施城乡居民基本医疗保险制度,2018年统一按城乡居民基本医疗保险政策规定执行。

  二、理顺管理体制

  (一)整合机构人员。按照“划转移交、审计整合,分级负责、同步移交”的要求,将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并,统一由人力资源社会保障部门承担;将卫生计生部门有关新农合机构编制、人员资产、信息系统、结存基金等整体划转至人力资源社会保障部门。市和各县(区)组织完成本级新农合职能和经办机构等划转移交工作。移交、整合期间,相关政策暂不作调整,参保缴费、就医报销等所有服务工作不得中断,确保有序进行、工作到位。

  (二)整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求,整合完善原有的城镇居民医保信息系统和新农合信息系统。城乡居民大病保险承办机构的信息系统与整合后的城乡居民医保信息系统对接,实现业务数据交换共享。建立集中统一的城乡居民医保信息系统。实现医保信息系统与医保定点医药机构信息系统联网,参保人员在全市范围内就医购药持社会保障卡直接结算。建立统一的城乡居民医保财务管理信息系统,实现财务、业务一体化,强化内部监控,确保基金安全。

  (三)创新经办管理。完善管理运行机制,改进服务手段和管理办法,优化经办流程,提高管理效率和服务水平。在确保基金安全和有效监管的前提下,进一步完善商业保险机构参与城乡居民大病保险管理服务。引入竞争机制,探索通过政府购买服务的方式,委托具有资质、服务体系配套、能够实现异地就医直接结算的商业保险机构参与城乡居民医保的经办服务试点。试点要综合考虑医保基金规模、参保人数、服务内容等因素,合理确定承保的商业保险机构经办的医保费用标准和经办的服务费用标准。经办服务费用由财政部门在预算中统筹安排。

  三、整合城乡居民医保制度政策

  (一)整合城乡居民基本医保制度。

  1.统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括朔州市城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。参加职工基本医疗保险有困难的农民工和灵活就业人员也可按规定参加城乡居民基本医疗保险,促进应保尽保,避免重复参保。

  2.统一筹资标准。城乡居民基本医疗保险继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,坚持多渠道筹资,鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费部分给予扶持或资助。统一财政补助标准。2017年个人缴费仍按现行城镇居民医保和新农合个人缴费标准缴纳,人均个人缴费不低于150元,2018年后按国家规定执行统一个人缴费标准。对符合条件的资助对象个人缴费部分,通过城乡医疗救助和财政补助等渠道予以资助。

  城乡居民大病保险随城乡居民基本医保一并实施,年度筹资标准原则按当年城乡居民医保人均筹资标准的5-10%确定。2016年城乡居民基本医疗保险财政补助人均新增40元的10元可用于大病保险。

  城乡居民医保统一实行年缴费制度,每年的9月1日至12月31日为下年度参保缴费期。

  3.统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡、待遇不降的原则,均衡城乡保障待遇,逐步统一保障范围和支付标准,为参保人员提供公平的基本医疗保障。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员就医发生的住院和门诊医药费。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。妥善处理整合前的特殊待遇政策。做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的衔接工作。整合前后的城乡居民参保缴费年限合并计算。

  4.统一医保目录。在全省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准实施前,城乡居民医保暂分别按原城镇居民医保和新农合药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准执行。

  5.统一定点管理。城镇居民医保和新农合定点医药机构原则上整体纳入城乡居民基本医疗保险定点范围。按照简政放权、优化服务要求,进一步完善医保定点医药机构管理办法,规范多方评估和协商签约的具体程序,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。市人力资源社会保障部门、医保经办机构负责定点医药机构的准入、退出和日常管理,通过公平、公正、公开的原则确定新增定点医药机构,对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。人力资源社会保障部门会同卫生计生等部门根据法律法规和医疗保险相关规定,对协议管理的定点医药机构加强指导和监督。

  6.统一基金管理。整合我市城镇居民医保基金和新农合基金,建立统一的城乡居民医保基金。城乡居民医保基金实行市级统筹,纳入市级社会保险基金财政专户管理。实行“收支两条线”管理,基金独立核算,任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保执行国家统一的社保基金财务制度、会计制度和社保基金预决算管理制度。按照《社会保险法》和社保基金财务制度及《财政专户管理办法》,市财政部门开设城乡居民医保基金财政专户,撤销县(区)级新农合基金财政专户。市、县(区)医保经办机构可设立收入户、支出户。

  结合基金预算管理全面推进医保付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当期结余和累计结余水平。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。强化经办机构内控制度建设和基金内部审计,加强社会监督、民主监督和舆论监督,确保基金安全运行。

  (二)整合城乡居民大病保险制度。

  参加城乡居民基本医疗保险的参保人员同时参加城乡居民大病保险。整合后的城乡居民大病保险参保待遇标准为:政策范围内住院或门诊大额疾病医疗费用个人自付超过1万元的,由城乡居民大病保险支付,支付比例保持在55%以上,最高支付限额40万元。对建档立卡的贫困人员、低保家庭成员、特困供养人员、丧失劳动能力的重度残疾人、60周岁以上的老年人和未成年人等参加城乡居民基本医疗保险的,城乡居民大病保险起付线标准可降低到5000元,并适当提高支付比例。做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的衔接工作。整合后,城镇居民和新农合大病保险承办公司继续按合同和协议承办各自大病保险工作。待合同期满后实行统一的城乡居民大病保险制度,建立统一的大病保险委托承办招投标管理、基金运行监督和考核办法。

  四、提升医保管理服务效能

  (一)实施市级统筹。从2017年起,城乡居民医保实行市级统筹。各县(区)医保经办机构在市医保经办机构的领导下统一进行城乡居民基本医疗保险管理。城乡居民医保基金在市级统筹的基础上实行统收统支、规范基金账户管理,完善市、县两级经办模式,规范业务流程、内部管理办法和医疗费用支付办法,建立更加科学规范的城乡居民医保市级统筹运行机制。确保医保待遇按时足额支付。强化基金市级预算管理,在新农合基金移交中要明确市、县两级人民政府对基金缺口的弥补责任。我市城镇居民医保和新农合的历年结余基金要在审计的基础上全部划转市城乡居民医保基金财政专户。

  (二)巩固完善基层医保公共服务体系。县级人民政府要加强医保经办机构建设,原有的城镇居民医保和新农合经办资源要充分利用,原有的财政经费保障标准不降低,确保做好医保管理服务工作。乡(镇、街道)级人民政府要组织原承担城镇居民医保和新农合职能事务的人员继续履行公共服务职责,运用社会保障卡等服务载体,做好参保登记、保费收缴等服务工作,做到服务力量不削弱,确保移交整合期间医保业务工作正常运行,确保对群众的医保服务工作到位。

  (三)实现异地就医联网结算。进一步完善医疗保险省内异地就医结算平台,统一规范药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录的编码,优化运行流程、强化各市间的协作配合,确保城乡居民跨统筹区就医实现联网直接结算。我市整合后的城乡居民医保信息系统要接入省内异地就医结算平台,重点解决好长期异地居住的老年人、转诊和异地急诊人员省内跨统筹区就医、购药联网直接结算。同时,也要做到城乡居民大病保险直接结算。按照国家的统一安排部署,及时与国家级异地就医结算平台联网,到2017年底基本实现符合规定的跨省异地住院费用直接结算。

  (四)加强医疗服务监管。全面推进医保付费总额控制与按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种方式相结合的付费方式改革。通过经办机构与药品供应商、医疗机构开展谈判协商等方式,降低药品、医用耗材价格。建立风险分担和激励约束机制,强化城乡居民医保对医疗费用增长的约束作用,控制医疗费用不合理增长,防范基金风险,提高使用绩效。完善城乡居民医保服务监管办法,充分运用协议管理,强化对医疗服务的监控作用。医保经办机构要利用信息化手段,全面实行医保智能审核和实时监控,促进合理诊疗、合理用药。

  (五)支持配合做好医改各项工作。人力资源和社会保障部门要把整合城乡居民医保制度纳入完善全民医保体系和深化医改全局,推进医保、医疗、医药三医联动。发挥医保支付杠杆作用,实行差别化的支付政策,提高基层医疗机构的医保支付比例,适当降低属于基层医疗机构诊疗病种范围到上级医疗机构就医患者的支付比例,支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展家庭医生签约服务,促进分级诊疗体系建设。支持深化公立医院综合改革,将调整后的医疗服务价格按规定纳入医保支付范围,在公立医院人员招聘、岗位管理、薪酬制度、人才队伍建设等方面给予支持。

  五、组织实施

  城乡居民医保制度整合工作,在市委、市政府领导下,由人力资源和社会保障部门组织实施,统一管理。

  (一)组织领导。市人民政府成立城乡居民医保制度整合工作协调小组。协调小组由分管人社工作副市长牵头,人社、卫生计生、发展改革、编办、财政、民政、审计、教育等部门为成员单位。协调小组下设办公室,办公室设在市人社局。协调小组负责协调整合工作中的有关问题,推动组织实施。协调小组办公室负责整合工作的日常事务。

  各成员单位,市和各县(区)相关部门在协调小组领导下,把移交工作作为现阶段的一项紧迫任务,列入重要议事日程,各司其职,密切配合,协同推进。在做好各自本职工作的同时,要加强对各县(区)和本系统对口单位的工作指导,统筹安排、抓好落实,确保移交整合工作顺利完成。

  (二)责任分工。各相关单位要各司其职,密切配合,齐抓共管,确保整合工作平稳有序推进。发展改革部门负责将城乡居民医保整合工作纳入国民经济和社会发展规划;机构编制部门负责相关职能划转工作,根据整合后管理和经办工作需要,做好机构整合等相关工作;财政部门负责基金整合的移交监督和纳入财政专户管理,规范统一补助资金拨付渠道,做好经办机构整合的经费预算,执行基金财务制度、会计制度,会同有关部门做好基金监管工作,历年新农合基金形成的缺口,由统筹地区人民政府负责补足后,统一并入城乡居民医疗保险基金,为网络信息系统升级改造、审计等移交工作经费提供保障;人力资源社会保障部门牵头负责整合工作的组织实施,制定城乡居民医保政策,接收新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等,会同卫生计生等部门做好城乡居民医保制度整合前后的衔接和管理服务,加强经办业务能力建设,提升管理服务水平;卫生计生部门负责配合做好新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等划转移交工作,加强医疗服务监督,规范医疗服务行为;民政部门负责城乡低保等困难对象参保缴费的资助,城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的对接工作;审计部门负责对城镇居民医保基金和新农合基金进行审计;教育部门负责学生参保及相关协调工作;医改办负责协调相关部门做好制度整合的跟踪评价、经验总结和推广工作。

  (三)做好基金整合的审计和清算。新农合职能划转移交后,审计部门依法对城镇居民医保基金和新农合基金及相关国有资产进行审计。人力资源社会保障、卫生计生部门要配合审计部门做好审计工作,并分别做好城镇居民医保和新农合基金的清算,落实责任,严肃纪律,确保基金安全完整。

  (四)强化督导考核。各级各部门要将整合城乡居民医保制度作为全面深化医药卫生体制改革的重要工作,统筹谋划,按照落实主体责任、加强统筹协调、完善工作机制、提升整合成效、巩固改革成果的要求,制定整合工作绩效考核评估办法并抓好落实,分阶段明确工作项目及其责任主体、工作措施、完成时限,实行项目化推进。建立工作调度、移交整合进度统计报表和定期通报制度,实施动态监测、督导考核。要妥善处理历史遗留问题,确保社会稳定,移交整合工作中,要做到队伍不乱、工作不断、医保待遇支付顺畅衔接,切实维护好广大人民群众的切身利益。城乡居民医保整合工作的机构、人员要严格执行组织人事、机构编制和财经纪律,严禁在交接整合期间,突击调整人员,私分、变相发放和转移资产及基金。对违反组织人事纪律、财经纪律的,依法依规追究有关人员责任;对工作中不正确履行职责,失职渎职的行为,依规依纪进行问责,确保2016年底前完成国务院及省人民政府安排的整合城乡居民医保任务。

  (五)做好宣传引导。整合城乡居民医保制度是党中央、国务院及省、市委和政府的重大惠民举措,涉及广大群众的切身利益,政策性强、涉及面广。各级各部门要加强正面宣传和舆论引导,及时准确解读政策,宣传各地整合经验,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。将宣传培训政策、组织参保缴费、信息网络维护和异地稽核等工作费用列入同级财政年度预算,并通过政府购买服务的方式进一步充实基层医疗保险经办服务力量,提高经办服务能力,确保整合城乡居民医疗保险制度工作平稳顺利、圆满完成。