朔州市人民政府办公室关于印发朔州市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)试点工作实施方案的通知

2021-11-30   来源:

  朔政办函〔2021〕143号

朔州市人民政府办公室

关于印发朔州市区域点数法总额预算

和按病种分值付费(DIP)试点工作

实施方案的通知

  

各县(市、区)人民政府,朔州经济开发区管委会,市直各部门:

  《朔州市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)试点工作实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  

  

  

  朔州市人民政府办公室

  2021年11月24日

  (此件公开发布)

  

朔州市区域点数法总额预算和按病种分值

 

  付费(DIP)试点工作实施方案

  为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(晋发〔2020〕17号)精神,依据省医疗保障局办公室《关于吕梁、忻州、朔州三市开展医保付费方式改革试点的批复》(晋医保办函〔2021〕11号)要求,持续推进我市医保支付方式改革,提升医保治理现代化水平,结合我市实际,特制定本实施方案:

  一、总体要求

  (一)指导思想。

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,以人民健康为中心,发挥医保基金战略性购买作用,更好地依托定点医疗机构为参保人提供合理、优质的医疗服务,提升医保支付科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平,提高医保基金使用绩效,实现“控基金”和“提质量”双目标,增进群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。

  (二)工作目标。

  在省医疗保障局指导和支持下,在我市二级及二级以上定点医疗机构开展“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,实施基金收支预算管理、医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合医保支付方式,促进医疗资源合理配置、医疗服务科学协作、有序竞争,进一步规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理上涨,加强成本管控,提高医保基金使用效率,更好地保障参保群众基本医疗权益,确保医保基金可持续、健康运行。

  (三)基本原则。

  1.做到区域总额预算。以总额预算为前提,将“区域点数法总额预算和按病种分值付费”改革作为重点工作,把点数法和区域总额预算相结合,推行住院以按病种分值付费为主的多元复合医保支付方式;同时,建立健全医保经办机构与医疗机构间协商谈判机制和医疗机构激励约束机制,促进医疗资源合理配置、高效利用,提高医疗机构医疗服务绩效。

  2.做到统一标准。以全市医保数据为基础,坚持标准公开、路径公开、培训公开、专家库公开、资金管理公开,根据医疗机构运行情况,结合大数据法则,按照国家统一确定的“区域点数法总额预算和按病种分值付费”病种目录库和相关技术规范标准,进行本地化调整,基于历史住院医疗费用和成本合理测算;同时,建立健全会商协调机制,兼顾“医、保、患”三方利益,科学合理确定医保付费结算标准和规则,为按病种分值付费改革和医保精细化管理服务奠定基础。

  3.做到三个全覆盖。一是医保制度全覆盖。职工医保和居民医保均开展区域点数法总额预算和按病种分值付费。二是医疗机构全覆盖。区域内所有承担住院职能的医疗机构全部纳入区域点数法总额预算和按病种分值付费,乡镇卫生院纳入当地医疗集团统一管理。区域内和区域外基本医疗保险参保人员在本区域定点医疗机构发生的住院医疗费用纳入本方案管理。三是住院病种全覆盖。原则上所有结算类型病种均应纳入。

  二、工作任务

  (一)基础建设(2021年10月-2022年3月)。

  1.成立医保支付方式改革试点工作专班。组长由分管副市长担任,相关部门主要负责人任副组长,相关部门分管副局长为成员,统筹领导医保支付方式改革试点工作。工作专班下设办公室,设在市医疗保障局,负责试点工作各项任务的组织和实施,指导试点区县及全市医疗机构开展具体工作,研究解决试点工作中的问题和困难。市医保局主要负责人任办公室主任,相关部门分管副局长任副主任,市医保局各有关科室和各县(市、区)医保局负责人为成员。

  2.引入第三方技术团队。通过政府购买服务方式引入第三方技术团队,负责具体实施DIP相关技术,完成数据测算服务、相关系统建设支持、临床医学支持等工作。

  3.医院摸底调查、外地考察学习及方案拟定。完成本市定点医疗机构临床路径应用、病案首页数据质量、编码技术人员配备、信息支撑能力等的调查摸底,科学评估实施“区域点数法总额预算和按病种分值付费”基础条件。医保局组织相关业务人员去先行试点城市进行考察,根据专家意见及外地已试点地区的先进经验结合本地实际制定试点工作方案。

  4.历史数据采集、清洗及组织培训。采集二级及以上定点医疗机构2018年-2020年住院病案首页数据和医疗费用结算等数据,按照规范要求对数据进行清洗整理;同时,分期分批组织市、县(区)医疗保障局、医保经办机构、定点医疗机构等业务人员开展相关DIP病种分值工作培训。组织专家对医疗机构的病案进行抽查,并进行病案填写规范培训等。

  5.测算本地病种分组、分值方案、机构系数方案。以国家统一制定的病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准为基础,按照统一组合规则,对2018-2020历史病例进行分组并加以分析,形成本地病种分值目录核心病种与综合病种库,并形成本地分值方案,同时制定医疗机构机构系数方案。

  6.病种分组目录,分值方案、机构系数协商。与医疗机构进行反馈沟通,并根据医院反馈及专家意见,进行校对性分析和优化调整,最终确认病种分值。

  7.结算政策制订及预算方案确认。拟定“区域点数法总额预算和按病种分值付费”暂行结算办法。根据前三年医保基金总额支出情况、病案和结算信息分析情况以及费用合理增长情况,确定年度“按病种分值付费”基金支付预算总额与预算点值。

  8.DIP综合管理平台建设。建设“区域点数法总额预算和按病种分值付费”综合管理平台,按照国家统一编码规范标准,对编码进行统一匹配维护;按照医保结算清单以及医保费用明细等数据,统一采集规范,同步开展多系统平台之间联调测试,完成系统联调布署。组织专家团队对定点医疗机构上报数据进行质量审核评估修正。

  9.HIS系统接口改造完成数据实时上报。按照技术标准规范和统一医保信息业务编码标准,完善与各医疗机构的信息接口改造工作,实现实时采集所需的相关数据。协议医疗机构统一按照国家对区域点数法总额预算和病种分值付费信息系统接口改造要求,改造本院的HIS系统,上传病案首页信息,住院结算清单,并保证填写符合规范。

  (二)定点医疗机构试运行(2022年3月-6月)。

  在试运行阶段,仍按原有的付费方式进行支付和结算。按照“区域点数法总额预算和按病种分值付费”暂行办法完成试点医院信息化改造,完成“区域点数法总额预算和按病种分值付费”综合管理平台与医保经办信息系统对接,启动试点医院模拟付费;同时与现行付费方式并行运行比较,验证和完善DIP分组、分值、点值和系数等的合理性科学性,实现由现有的付费方式平稳过渡到DIP。

  邀请专家组对我市开展的区域点数法总额预算和病种分值付费阶段性工作进行全面评估论证,对工作中遇到的问题进行研究,提出建设性思路和解决方案,最终形成评估报告和是否进入下阶段的结论。

  (三)正式运行(2022年7月-12月)。

  1.政策制定及完善与协议签订。综合前期试点运行情况,调整完善分组规则、支付标准,制定配套付费结算办法、绩效考核等各项政策文件,签订定点医疗机构“区域点数法总额预算和按病种分值付费”支付服务协议;完善“区域点数法总额预算和按病种分值付费”支付办法等制度并进行宣导培训。

  2.正式付费上线。综合各阶段模拟评估和试点医院运行情况,上报省医保局评估备案后,于2022年12月在有住院业务的定点医疗机构正式付费上线。

  三、工作保障机制

  (一)联席会议制度。

  由工作专班办公室牵头,组织医保、卫健、财政、医疗机构、第三方机构等单位根据工作需要召开联席会议,研究解决试点工作中遇到的问题,重大事项、重要问题及时提交工作专班研究解决。

  (二)专项会议。

  由工作专班办公室牵头,召集相关单位分阶段组织召开专项会议,通报计划任务的开展进度,研讨遇到的问题及解决办法。

  (三)调研评估机制。

  组织有关专家对我市试点工作进行第三方评估,总结试点经验,完善工作机制;适时组织有关人员前往其他试点城市进行学习交流和工作调研。

  (四)本地专家库建设。

  组织我市医疗机构临床专家、病案管理专家等,组建本地专家库,对我市“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作进行专业指导,与省级专家开展专业交流,开展各类专项培训、与医疗机构的协商谈判等工作。

  四、工作要求

  (一)加强组织领导。为加强我市“区域点数法总额预算和按病种分值付费”改革工作的组织领导,统筹协调改革工作稳妥、有序推进,各成员单位要进一步提高政治站位,统一认识、统一思想,从大局出发,把试点工作摆上重要议事日程,切实加强组织领导,确定专人具体负责,不断推动医保支付方式改革向纵深推进。

  (二)落实工作职责。各相关部门和单位要明确目标任务和工作职责,按照时间进度要求,进行细化分解,确保任务、责任落实到人;同时要加强协作配合,形成有效的工作合力。

  (三)强化队伍建设。各相关定点医疗机构要按照“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作要求,加强编码员等人才队伍建设,提升病案质控及医保精细化管理水平。

  附件:1.朔州市“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作专班

  2.朔州市“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作职能部门职责分工

  附件1

  朔州市“区域点数法总额预算和

  按病种分值付费”工作专班

  组 长:魏元平 市政府副市长

  副组长:崔润常 市医保局局长

  王晓东 市财政局局长

  崔金鑫 市卫健委主任

  成 员:刘云龙 市医保局副局长

  王青海 市财政局四级调研员

  李希文 市卫生工委专职副书记

  工作专班下设办公室,办公室设在市医保局,办公室主任由市医保局局长兼任。办公室负责工作专班的日常工作,协调推进各项试点工作稳步实施。

  

  

  

  

  

  

  

  

  附件2

  朔州市“区域点数法总额预算和按病种分值

  付费”试点工作职能部门职责分工

  市医保局:牵头组织开展“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作,负责落实专项资金申请,拟定出台按“区域点数法总额预算和按病种分值付费”医保付费等政策文件,指导市、县医保经办机构开展“区域点数法总额预算和按病种分值付费”项目的组织实施等日常工作。

  市卫健委:负责做好项目开展过程中定点医疗机构数据质控管理及采集的组织领导工作,加强临床路径管理、开展数据质量评估,督促各相关定点医疗机构按时完成信息化和标准化改造,确保数据上传的准确性、真实性、及时性。

  市财政局:根据医保政策安排本级并统筹各级财政补助资金;联合医保部门组织做好试点改革中各项医保基金的预决算工作;保障“区域点数法总额预算和按病种分值付费”改革试点工作经费。

  市医保中心:协同配合市医保局稳步推进试点各项工作。

  按照市医保局要求,统筹安排定点医疗机构进行数据上报、协调各业务部门进行项目的讨论与评审、保障信息技术实施的整体质量、完成国家及省对项目的业务和监管要求等工作。

  各相关定点医疗机构:负责成立本医院试点工作领导组,组织医保、病案、信息等科室做好相关工作;按照要求上传历史病案首页数据,按时完成HIS系统改造与病案数据库维护;积极参加“区域点数法总额预算和按病种分值付费”业务培训,结合自身实际,加快启动、推进院内按病种分值付费工作;对病种分值及支付标准测算等结果及时反馈意见,全力配合试点工作实施。

  第三方机构:负责全面配合进行支付标准制定、基金分配预算测算、协商谈判等工作;协助起草“区域点数法总额预算和按病种分值付费”试点工作相关政策、开展本地专家队伍建设和相关培训;负责“区域点数法总额预算和按病种分值付费”综合管理平台中数据采集、数据质控、病种分组、分值测算、结算以及绩效考核各功能模块建设;完成信息系统部署与联调;提供专业人才和相关技术服务。